病列通常指的是病历,其书写规范如下:
顶格写称谓,即向谁请假,注意应加上其职务,以示尊重。
起病时间和原因:
第二行空两格开始写正文,写明病假原由,这个地方要实事求是。
病假的起止时间:必须明确假期所在去向、联系方式、联系人,祝福对方,这个是所有公文里表示对对方的友好。
其他信息:最后加上请假习惯用语,如“请批准”、“请予批准”等。
病历(病历)的书写规范
包括患者姓名、性别、种族、年龄、地址等情况。
主诉:需要描述患者住院的主要原因为主诉,细化发病住院原因、时间、经过及现行病情,还需介绍入院途径等。
现病史:围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。主要包括起病时间、缓急、可能的病因和诱因、主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程、病情发展与演变、伴随症状及其特点、有鉴别意义的阴性症状等。
诊断:
记录医生的诊断意见和依据。
治疗:记录患者接受的治疗措施,包括药物、手术、物理治疗等,以及治疗效果和反应。
医师查房和会诊意见:记录各级医师查房和会诊的意见。
预后估计:记录对患者预后的估计。
注意事项
病历书写应客观、准确、详细,避免主观臆断和遗漏。
遵循医疗机构和法律法规的要求,确保病历的法律效力。
及时更新病历,记录最新的病情变化和治疗进展。
通过以上步骤和注意事项,可以撰写出规范、完整的病历。
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