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病列怎么写

100次浏览     发布时间：2025-01-05 22:29:53    

病列通常指的是病历，其书写规范如下：

标题 ：居中写标题“病假条”，字体比正文字体略大。

称谓：

顶格写称谓，即向谁请假，注意应加上其职务，以示尊重。

正文

起病时间和原因：

第二行空两格开始写正文，写明病假原由，这个地方要实事求是。

病假的起止时间：必须明确假期所在去向、联系方式、联系人，祝福对方，这个是所有公文里表示对对方的友好。

其他信息：最后加上请假习惯用语，如“请批准”、“请予批准”等。

病历（病历）的书写规范

一般情况

包括患者姓名、性别、种族、年龄、地址等情况。

主诉和现病史

主诉：需要描述患者住院的主要原因为主诉，细化发病住院原因、时间、经过及现行病情，还需介绍入院途径等。

现病史：围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。主要包括起病时间、缓急、可能的病因和诱因、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程、病情发展与演变、伴随症状及其特点、有鉴别意义的阴性症状等。

既往史 ：记录患者过去的疾病史、手术史、过敏史、家族史等。

诊断和治疗经过

诊断：

记录医生的诊断意见和依据。

治疗：记录患者接受的治疗措施，包括药物、手术、物理治疗等，以及治疗效果和反应。

其他

医师查房和会诊意见：记录各级医师查房和会诊的意见。

预后估计：记录对患者预后的估计。

注意事项

病历书写应客观、准确、详细，避免主观臆断和遗漏。

遵循医疗机构和法律法规的要求，确保病历的法律效力。

及时更新病历，记录最新的病情变化和治疗进展。

通过以上步骤和注意事项，可以撰写出规范、完整的病历。

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