医疗文书规范是指医务人员在医疗活动过程中，为了确保病历、处方等医疗文书的客观性、真实性、准确性、及时性和完整性而制定的一系列标准和要求。这些规范涉及病历的书写、格式、内容、语言使用、修改和签名等方面。以下是一些关键要点：
病历包括门（急）诊病历和住院病历，是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
原则：客观、真实、准确、及时、完整。
文字：文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。所有事项均应记录在病历上，知情同意书最好留院方。
修改：若出现错字，应当用双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时一律用红色墨水笔，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
书写工具：应使用蓝黑墨水、碳素墨水或黑色或蓝色签字笔。
书写语言：使用简洁明了的语言，避免使用行话和缩写，确保医患双方都能理解文意。
书写时间：每一次书写病历时，应标注具体的日期和时间，方便追溯和沟通。
修改与签名：对于病历的修改应使用直线标注删除错误内容，并在修改后的内容后面签名，并注明修改的日期和原因。
实名就诊：患者在就诊时应提供真实姓名和身份信息。
初步诊断意见：医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，原则上不用症状代替诊断。
体格检查：按照系统顺序进行书写，要求全面、系统、认真、有序。
辅助检查：记录患者做过的相关检查项目及结果。
这些规范旨在提高医疗文书的质量，确保医疗活动的安全性和有效性，同时便于后续的医疗管理和法律追溯。医务人员应严格遵守这些规范，以保障患者的权益和医疗安全。
潮新闻客户端 记者 臧嫣 通讯员 言莺在科技革命浪潮下，机器人技术正加速赋能千行百业，从家庭服务到工业制造，从医疗健康到教育娱乐……不断重塑产业格局。浦发银行杭州分行不断强化新质生产力“嗅觉”，以金融之力助推浙江医疗机器人产业转型升级。绍兴某科技公司作为国内唯一一家实现心脏介入手术机器人产业化的创新
2025-04-25 07:22:00评论去年年底以来，中央经济工作会议、中央农村工作会议、全国卫生健康工作会议以及全国两会分别就实施医疗卫生强基工程、推动基础设施向农村延伸、以基层为重点推进城乡融合和区域均衡发展等作出重要部署。系列消息的发布，传递出国家持续强基层、抓基层的信心和决心，也为接下来的基层卫生健康事业发展明确了方向和路径。
2025-04-24 12:34:00今天（4月21日），国务院新闻办公室举行发布会，介绍《加快推进服务业扩大开放综合试点工作方案》（以下简称《工作方案》）有关情况。发布会上介绍，《工作方案》从重点服务领域开放、产业创新发展等多个维度，明确155项试点任务。一是推动重点行业领域开放。•在电信领域，提出取消应用商店、互联网接入等服务业务的
2025-04-21 18:49:00【来源：劳动观察】AI能为中医诊疗带来哪些机遇与挑战？在4月20日播出的第三期《多角荟——AI赋能中医诊疗》专访节目中，来自中医诊疗、人工智能、医疗科技及金融投资等领域专家，既肯定了AI技术在提升中医诊疗效率、标准化水平及国际化推广中的重要作用，也探讨了数据壁垒、跨界融合、临床验证等现实挑战。“守正
2025-04-21 17:48:00【来源：晶报】国家卫生健康委联合国家中医药局今天印发了《关于做好体重管理门诊设置与管理工作的通知》，提出具体工作措施，对医院设置和管理体重管理门诊进行指导，为人民群众提供高质量体重管理服务。《通知》鼓励有条件的三级综合医院、儿童医院、中医医院设置体重管理门诊。国家卫生健康委、国家中医药局属（管）、省
2025-04-10 16:07:00