医疗文书规范是指医务人员在医疗活动过程中，为了确保病历、处方等医疗文书的客观性、真实性、准确性、及时性和完整性而制定的一系列标准和要求。这些规范涉及病历的书写、格式、内容、语言使用、修改和签名等方面。以下是一些关键要点：
病历包括门（急）诊病历和住院病历，是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
原则：客观、真实、准确、及时、完整。
文字：文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。所有事项均应记录在病历上，知情同意书最好留院方。
修改：若出现错字，应当用双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时一律用红色墨水笔，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
书写工具：应使用蓝黑墨水、碳素墨水或黑色或蓝色签字笔。
书写语言：使用简洁明了的语言，避免使用行话和缩写，确保医患双方都能理解文意。
书写时间：每一次书写病历时，应标注具体的日期和时间，方便追溯和沟通。
修改与签名：对于病历的修改应使用直线标注删除错误内容，并在修改后的内容后面签名，并注明修改的日期和原因。
实名就诊：患者在就诊时应提供真实姓名和身份信息。
初步诊断意见：医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，原则上不用症状代替诊断。
体格检查：按照系统顺序进行书写，要求全面、系统、认真、有序。
辅助检查：记录患者做过的相关检查项目及结果。
这些规范旨在提高医疗文书的质量，确保医疗活动的安全性和有效性，同时便于后续的医疗管理和法律追溯。医务人员应严格遵守这些规范，以保障患者的权益和医疗安全。
英雄城中千帆竞发，九龙湖上百舸争流。2025中国南昌国际龙舟赛将于5月23日至24日在红谷滩区九龙湖水域举行。龙舟健儿们状态如何？活动现场公厕、医疗急救等保障准备得怎么样？昨日，记者来到九龙湖公园一探究竟。01鼓声起龙舟健儿“练兵”忙“大家听鼓声节奏”“配合再默契一些”……5月21日15时许，九龙湖
2025-05-22 10:47:00《包头日报》2025年5月12日 4版深读 | 人才打头阵“三个高地”攀高向新“致天下之治者在人才。”在区域竞争激烈的当下，人才已然成为驱动城市高质量发展的核心引擎。包头市紧扣“双招双引一优化”战略，春季校园招聘期间，在市委组织部（市委人才办）组织下，市人社局积极对接教育、医疗、文化等部门，以民生需
2025-05-12 16:14:00欢迎来到医疗记者的朋友圈。当五一的假期铃声响起，在医院的各个角落，医护人员的身影依旧忙碌。他们舍弃了休假时光，用责任和担当守护着生命的防线，让我们向这些坚守岗位的医护人员致敬。
2025-05-01 21:55:00潮新闻客户端 记者 臧嫣 通讯员 言莺在科技革命浪潮下，机器人技术正加速赋能千行百业，从家庭服务到工业制造，从医疗健康到教育娱乐……不断重塑产业格局。浦发银行杭州分行不断强化新质生产力“嗅觉”，以金融之力助推浙江医疗机器人产业转型升级。绍兴某科技公司作为国内唯一一家实现心脏介入手术机器人产业化的创新
2025-04-25 07:22:00评论去年年底以来，中央经济工作会议、中央农村工作会议、全国卫生健康工作会议以及全国两会分别就实施医疗卫生强基工程、推动基础设施向农村延伸、以基层为重点推进城乡融合和区域均衡发展等作出重要部署。系列消息的发布，传递出国家持续强基层、抓基层的信心和决心，也为接下来的基层卫生健康事业发展明确了方向和路径。
2025-04-24 12:34:00